本文主題:創傷性氣胸專題 -- 創傷性氣胸的原因 創傷性氣胸的治療方案

創傷性氣胸

  胸膜腔內積氣稱為氣胸。創傷性氣胸的發生率在鈍性傷中約佔15%~50%,在穿透性傷中約佔30%~87.6%。氣胸中空氣在絕大多數病例來源於肺被肋骨骨折斷端刺破(表淺者稱肺破裂,深達細支氣管者稱肺裂傷),亦可由於暴力作用引起的支氣管或肺組織挫裂傷,或因氣道內壓力急劇升高而引起的支氣管或肺破裂。銳器傷或火器傷穿通胸壁,傷及肺、支氣管和氣管或食管,亦可引起氣胸,且多為血氣胸或膿氣胸。偶爾在閉合性或穿透性膈肌破裂時伴有胃破裂而引起膿氣胸。

  由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創口,胸膜腔與外界大氣直接相交通,空氣可隨呼吸自由進行胸膜腔,形成開放性氣胸。傷側胸腔壓力等於大氣壓,肺受壓萎陷,萎陷的程度取決於肺順應性和胸膜有無粘連。健側胸膜腔仍為負壓,低於傷側,使縱隔向健側移位,健側肺亦有一定程度的萎陷。同時由於健側胸腔壓力仍可隨呼吸週期而增減,從而引起縱隔擺動(或撲動)和殘氣對流(或擺動氣),導致嚴重的通氣、換氣功能障礙。縱隔擺動引起心臟大血管來回扭曲以及胸腔負壓受損,使靜脈血迴流受阻,心排出量減少。

  縱隔擺動又可刺激縱隔及肺門神經叢,引起或加重休克(稱之為胸膜肺休克)。另外,外界冷空氣不斷進出胸膜腔,不但刺激胸膜上的神經未稍,還可使大量體溫及體液散失,並可帶入細菌或異物,增加感染機會。同時伴有胸內臟器傷或大出血,使傷情更為加重。胸壁開放性創口(吸吮傷口)愈大,所引起的呼吸與迴圈功能紊亂愈嚴重。當創口大於氣管直徑時,如不及時封住,常迅速導致死亡。有的胸腔穿透傷,空氣雖可在受傷時由外界進入胸膜腔,但隨即創口迅速閉合,胸膜腔與外界隔絕,所形成的氣胸不能稱之為開放性氣胸。

  胸膜腔內積氣稱為氣胸。創傷性氣胸的發生率在鈍性傷中約佔15%~50%,在穿透性傷中約佔30%~87.6%。氣胸中空氣在絕大多數病例來源於肺被肋骨骨折斷端刺破(表淺者稱肺破裂,深達細支氣管者稱肺裂傷),亦可由於暴力作用引起的支氣管或肺組織挫裂傷,或因氣道內壓力急劇升高而引起的支氣管或肺破裂。銳器傷或火器傷穿通胸壁,傷及肺、支氣管和氣管或食管,亦可引起氣胸,且多為血氣胸或膿氣胸。偶爾在閉合性或穿透性膈肌破裂時伴有胃破裂而引起膿氣胸。

  臨床上創傷性氣胸並不診斷,根據其外傷史和臨床表現一般都可以做出診斷,但還需與創傷性膈疝進行鑑別:

  創傷性膈疝:創傷性膈疝主要為胸腹部暴力所致,常為多發傷,是指膈肌在外力作用下破裂,腹腔內臟器經過膈肌裂口進入胸腔即創傷性橫膈疝。因胃、空腸、迴腸、盲腸、橫結腸、乙狀結腸和脾等是腹內位器官活動性大,所以膈肌破時,這些臟器易疝入胸腔。因此時患者病情危重,膈疝癥狀易於被掩蓋,故救治過程中常不易及時診斷或漏診。創傷性膈疝一旦誤診、漏診,其預後較差,死亡率亦較高,因此,高度懷疑膈疝時應進行鍼對性檢查,以提高救治成功率。尤其要注意的是在胸部損傷嚴重,病情危重的病例中; 強大的胸腹腔壓力差也可致膈肌破裂,但因為膈肌裂口較小,傷後時間短,膈疝尚未形成,此時對患者進行CT檢查也未能確診膈疝。因此時患者均需上呼吸機,而呼吸機正壓控制呼吸可干預膈疝的形成,離線後由於胸內負壓的持續作用,腹腔內容物不斷湧入胸腔,呼吸困難持續加重,此時行腹部平片、鋇餐、胸部CT等檢查都可以確診膈疝。故在胸部損傷嚴重,同時發生氣血胸的病例中,應充分考慮到膈疝的可能性,及時進行檢查,鑑別。

  開放性氣胸易於診斷,一經發現,必須立刻急救。根據病人當時所處現場的條件,自救或互救,儘快封閉胸壁創口,變開放性氣胸為閉合性氣胸。可用大型急救包,多層清潔布塊或厚紗布墊,在傷員深呼氣末敷蓋創口幷包扎固定。如有大塊凡林紗布或無菌塑料布則更為合用。要求封閉敷料夠厚以避免漏氣,但不能往創口內填塞;範圍應超過創緣5釐米以上;包紮固定牢靠。在傷員轉送途中要密切注意敷料有無鬆動及滑脫,不能隨便更換,並時刻警惕張力性氣胸的發生。病人到達醫院後首先給予輸血、補液和吸氧等治療,糾正呼吸和迴圈功能紊亂,同時進一步檢查和弄清傷情。待全身情況改善後,儘早在氣管插管麻醉下進行清創術並安放胸腔閉式引流。清創既要徹底,又要儘量保留健康組織,胸膜腔閉合要嚴密。若胸壁缺損過大,可用轉移肌瓣和轉移皮瓣來修補。如果有肺、支氣管、心臟和血管等胸內臟器的嚴重損傷,應儘早剖胸探查處理。

  胸腔閉式引流是最簡單而有效的治療手段, 是搶救患者生命的有效措施, 它不僅有利於肺的復張, 改善患者呼吸和迴圈狀況, 有利於觀察胸腔內有無活動出血和漏氣的情況及速度, 而且為是否手術治療提供依據.

  (1)適應癥

  急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔大手術黑、張力性氣胸。

  (2)禁忌癥

  結核性膿胸。

  (3)方法及內容

  1、患者取斜坡臥位。手術部位應依體徵、X線胸片或超聲檢查確定,並在胸壁作標記。常規皮膚消毒,術者戴無菌手套,鋪無菌巾,局麻。

  2、首先用注射器作胸膜腔穿刺,以確定最低引流位置。作皮膚切口,用直鉗分開各肌層(必要時切開),最後分開肋間肌進入胸膜腔(壁層胸膜應注入足量區域性麻醉劑),置入較大橡膠管。引流管深入胸腔之長度一般不超過4-5cm,以縫線固定引流管於胸壁皮膚上,末端連線無菌水封瓶。

  (4)注意事項

  1、保持引流管通暢,不使受壓、扭轉。逐日記錄引流量及其性質和變化。

  2、每日幫助患者起坐及變換體位,使引流充分通暢。

  3、如系急性膿胸,術中宜取分泌物作常規檢查、細菌培養及藥物敏感度試驗。如為張力性氣胸,可於病側鎖骨中線第2前肋間、腋前線或腋中線的第4或第5肋間處置管,術後注意事項同套管胸腔閉式引流術。

  4、定期胸部X線攝片,瞭解肺膨脹和胸膜腔積液情況。

  1、胸腹腔穿刺

  如果患者血氣胸和腹膜刺激徵同時存在,則應該及早進行胸腹腔穿刺,胸腹腔穿刺是一種簡便又可靠的診斷方法。

  2、X線檢查

  X線檢查是診斷氣胸的重要方法#FormatImgID_0#可以顯示肺臟萎縮的程度,肺內病變情況以及有無胸膜粘連、胸腔積液和縱隔移位等。縱隔旁出現透光帶提示有縱隔氣腫。氣胸線以外透亮度增高,無肺紋可見。有時氣胸線不夠顯現,可囑病人呼氣,肺臟體積縮小,密度增高,與外帶積氣透光帶形成對比,有利於發現氣胸。大量氣胸時,肺臟向肺門回縮,外緣呈弧形或分葉狀。

  3、CT檢查

  胸部鈍性創傷中血胸與氣胸同時存在,基本由於胸部受擠壓及肋骨骨折所引起相應部位肺挫傷及肺破裂所致。橫貫一側或雙側胸腔的氣液平面為其特徵表現。

  創傷性氣胸時常常合併血胸,因此處理時不僅要同時處理氣胸和血胸,還需要及時地處理合並傷和併發癥:

  ①心臟大血管損傷的治療: 搶救成功的關鍵是快速診斷及早手術。對心臟開放傷同時伴有大出血、休克或疑有心包填塞者, 應立即送手術室開胸手術, 避免任何延誤救治的檢查。

  ②胸部損傷時不要漏診腹部損傷: 胸腹聯合傷時, 其腹部損傷可能比較隱蔽易被忽略, 因為在受傷瞬間, 腹壓驟增, 膈肌和腹腔內臟上抬而可能導致損傷。因此, 遇到有下胸部損傷時應想到膈肌和內臟損傷。術中若發現橫膈損傷必須探查腹腔, 儘可能對損傷臟器進行修補。患者如果血氣胸和腹膜刺激徵同時存在, 應及早做腹腔穿刺和X線檢查, 早期明確診斷。一旦確診或高度懷疑時, 首先建立有效的靜脈通道, 明確危及患者生命的主要矛盾, 有針對性地進行搶救。胸部損傷合併多發傷, 尤其是腹部損傷, 往往出現休克和呼吸功能衰竭, 病死率高。根據外傷史結合查體, 胸腹腔穿刺是一種簡便又可靠的診斷方法。再根據X 線及CT 檢查即基本明確診斷。

  ③在治療上優先處理大出血, 如有心臟及大血管損傷,氣管及支氣管損傷應優先剖胸。無剖胸指徵先剖腹, 麻醉前需先安置胸腔閉式引流, 可避免術中出現呼吸困難, 並可檢測胸內情況。創傷性血氣胸常伴肋骨骨折及肺挫裂傷, 如患者休克時間過長併合並感染, 抗休克時輸入大量晶體液, 容易誘發ARDS。對於創傷性血氣胸, 尤其是雙側肺挫裂傷合併休克及多器官損傷者, 應考慮ARDS 的可能, 休克糾正後嚴格控制輸液量, 及早補充血漿及白蛋白, 及時檢測肝腎功能及血生化, 定時檢測血氣, 及時發現ARDS 傾向, 以便及早搶救治療。

  對於本病的預防,積極觀察,防止併發癥。因此醫護人員應儘量做到以下幾點:

  1、嚴密觀察患者生命體徵

  創傷後血氣胸可進一步發展,且多合併有內臟和其他臟器損傷, 合併其它臟器損傷時死亡率高。因此需嚴密地觀察患者,防止合併傷的發生。

  2、血胸的觀察與護理

  血胸在胸外傷中的發生率可高達75 % ,要及時判斷胸內出血是否繼續及出血速度,可依照以下2 點來判斷: ①輸血補液後,病人血壓、呼吸情況改善不明顯; ②胸腔閉式引流放出積血後,如平均每小時引流量大於100mL 且為鮮血。

  3、心理護理

  由於創傷多為突發,病人對突如其來的事故毫無思想準備,難以接受現實,易出現緊張、恐懼的心理。護理人員首先要熱情接待患者,安慰、關心、體貼患者, 主動與病人交流,簡單介紹治療方案、注意事項及預後,使其消除緊張心理,樹立起戰勝疾病的信心並積極配合治療,與此同時儘快進行靜脈輸液、吸氧。對於施行胸腔閉式引流術者,術前應給予必要的解釋,使患者能充分理解並保持良好的心理狀態,手術時護士應守護在病人身邊,關心體貼病人,使他們的情緒穩定,積極配合搶救。

1宜吃抗菌消炎預防感染的食物; 2宜吃清淡容易消化的食物; 3宜吃增強人體免疫力的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
香椿 香椿具有抗菌,殺菌的作用,對於創傷性氣胸的患者,可以起到預防感染的作用,有利於患者的恢復的。 每天100-200克為宜。
冬瓜 冬瓜是屬於膳食纖維類食物,具有促進腸道蠕動,促進營養物質消化吸收的作用,有利於患者身體的恢復的。 每天200-300克為宜。
牛奶 牛奶富含有大量的優質蛋白質營養物質,具有增強人體免疫力,提高抗病能力的作用,有利於患者的恢復。 每天300-500毫升為宜,熱飲為佳。

1忌吃辛辣刺激的食物;如花椒、辣椒; 2忌吃容易產氣的食物;如紅薯、洋蔥; 3忌吃不容易消化的食物;如年糕、粽子。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
花椒 花椒具有一定的刺激性,容易刺激神經血管,引起水腫,充血,加重患者的病情,不利於患者的恢復。 宜吃清淡的食物。
洋蔥 洋蔥是屬於比較容易產氣的食物,容易產氣導致腹部脹滿,充血,水腫,加重患者的病情,不利於患者的恢復的。 宜吃不產氣容易消化的食物。
粽子 粽子是屬於比較難消化的食物,容易導致腸道蠕動減慢,腹部脹滿,影響對營養物質的吸收,不利於患者的恢復。 宜吃容易消化吸收的食物。
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