本文主題:老年人急腹癥專題 -- 老年人急腹癥的原因 老年人急腹癥的治療方案

老年人急腹癥

  老年急腹癥是以急性腹痛為主要特徵,並伴有急性全身癥狀等一系列表現的一種多發病。具有起病急、發展快、病情重、變化多和病因複雜等特點。它涉及消化、泌尿和生殖等多個系統器官的炎癥、梗阻、出血、迴圈障礙、穿孔、感染中毒、體液紊亂和休克等各個方面。老年人由於臟器功能減退,反應能力降低,臨床表現不典型,易招致誤診誤治。因此,對於老年急腹癥,一定要掌握其特點及病情變化規律,以達到早期正確診斷和及時有效治療。

       急腹癥的病因繁多,常涉及多個科別,但可簡單的分為腹腔臟器和腹外臟器疾病兩大類(表1)。本節著重老年內科急腹癥。

  1.消化性潰瘍 隨著人口老齡化的迅速發展,老年消化性潰瘍的發病率有增高趨勢。但因其臨床表現不典型,常以梗阻,穿孔為首發癥狀就診,併發癥多且嚴重,應引起重視。

  2.胃石癥 在老年人中常見,尤其是在迷走神經切除術或胃次全切除術後,可能與胃動力減低有關,亦常發生於老年糖尿病病人。胃石堵塞幽門時可引起高位梗阻。

  3.胃扭轉 老年人更常見,因支撐胃的韌帶鬆弛,易發生胃扭轉。

  4.血管病變 老年人由於動脈粥樣硬化,常引起結腸缺血,稱缺血性腸病,重者因結腸缺血而導致壞疽,常累及整個結腸,在脾曲最嚴重,這是一種暴發性的,不易診斷的腹部重癥。

  5.克羅恩病(侷限性腸炎) 常累及末段迴腸或結腸,以全層炎癥為特點,伴有線狀潰瘍和肉芽腫和跳躍式的病區,由於增生而引起梗阻以及穿孔。

  6.膽囊和膽道疾病 急性膽囊炎常在慢性病變的基礎上發生。90%以上伴有膽石癥,並由於膽囊管或膽囊頸部被結石嵌頓而誘發。

  7.胰腺疾病 老年人胰腺的主要疾病是鈍性創傷,膽源性胰腺炎和癌腫。

  8.肝臟疾病 肝膿腫,分為細菌性膿腫和阿米巴膿腫。阿米巴膿腫是最常見的腸外阿米巴病。細菌性肝膿腫是由化膿性細菌侵入肝臟所致。二種肝膿腫如未能及時有效治療,可發生膿腫破入胸腔形成胸膜炎;破入腹腔則形成急性腹膜炎。

  9.胃腸道腫瘤 癌腫是老年人僅次於心臟病的第2位死亡病因。常見的有:①胃癌。②小腸腫瘤,通常發生在50~70歲的人,最常見的是類癌、其次是腺癌、淋巴瘤和平滑肌肉瘤。③結腸腫瘤,結直腸癌發生率在40歲時開始上升,高峰在80歲,直腸癌在男性多見,而結腸癌在男性和女性幾乎相等。④胰腺癌。大於75歲的發病率為普通人群的10倍。⑤肝臟腫瘤,肝臟是其他腫瘤轉移的最常見部位。原發性肝癌在美國和西歐很少,但在非洲和亞洲則最常見,90%的原發性肝癌起源於肝細胞,稱為肝細胞癌或肝癌;5%~10%的起源於膽管的為膽管癌,或兩種混合型的稱為膽管肝細胞癌。⑥膽囊腫瘤,有報道作膽囊切除術的病人中膽囊惡性腫瘤佔0.2%~5%,多數為60~70歲之間的女性,腺癌佔80%,20%為鱗癌。各種癌腫的晚期,主要為臟器的梗阻或癌腫本身的破裂,而出現不同病因的急腹癥。

 

  老年急腹癥是以急性腹痛為主要特徵,並伴有急性全身癥狀等一系列表現的一種多發病。具有起病急、發展快、病情重、變化多和病因複雜等特點。它涉及消化、泌尿和生殖等多個系統器官的炎癥、梗阻、出血、迴圈障礙、穿孔、感染中毒、體液紊亂和休克等各個方面。老年人由於臟器功能減退,反應能力降低,臨床表現不典型,易招致誤診誤治。因此,對於老年急腹癥,一定要掌握其特點及病情變化規律,以達到早期正確診斷和及時有效治療。

  需鑑別的是確定內科或外科急腹癥。

  1.內科急腹癥 常有如下特點:①原有與腹痛有關的內科疾病存在,原有疾病控制後,腹痛隨之緩解;②經全面檢查及動態觀察並無外科急腹癥的證據;③腹痛可輕可重,腹部體徵不明顯,腹部壓痛點不固定無腹膜刺激徵或僅有輕微反跳痛與肌緊張,短時間內病情不會變化;④白細胞正常或稍升高。

  2.外科急腹癥 常有如下特點:

  (1)一般腹痛具有下列情況之一者:①持續幾個小時以上,尤其是超過6h的侷限性壓痛;②持續性腹痛陣發性加劇;③進行性脈搏加速、白細胞總數升高;④腹痛為首發和主要癥狀,伴有消化道反應和明顯腹部體徵者;⑤先腹痛後發熱;⑥腹痛部位和壓痛部位多固定不變。

  (2)劇烈腹痛具有下列情況之一者:①突發腹痛持續>6h,各種治療不能緩解;②一般情況漸趨惡化,出現毒血癥或休克;③伴有觸痛明顯或固定性腹部包塊;④腹部可見腸型、蠕動波、腸鳴音亢進、氣過水聲或腸鳴音減弱甚至消失;⑤明顯放射痛;⑥腹部拒按或有腹膜刺激癥狀;⑦膽汁性嘔吐、糞性嘔吐或血性嘔吐;⑧伴有肛門排便排氣停止;⑨腹部異常濁音區域或腹內移動性濁音的出現。

  (3)腹膜刺激徵很明顯並有擴大蔓延者。

  (4)進行性貧血、進行性血壓下降、伴有梗阻癥狀或腹部腫塊等。

  (5)診斷性腹穿或腹腔灌洗引流檢查有陽性發現者。

  (6)X線檢查有下列急腹癥情況之一者:①膈下游離氣體;②大腸或小腸積氣積液;③膽、胰或輸尿管區域有結石陰影;④肝或脾陰影擴大,膈肌升高或運動受限;⑤胸腔有腹內臟器如胃腸等徵象等;⑥腹膜外脂肪層消失;⑦腹腔內異常徵。

  急腹癥的病因診斷與鑑別診斷有各種思路,按腹痛的部位來分析推斷急腹癥的病因也是可行的辦法之一。不同部位的腹痛提示不同的疾病存在。

      1.內科一般治療 立即開闢靜脈通道,輸液,維持水電解質平衡,對腹痛劇烈者,忌用鎮痛劑,以免掩蓋癥狀,可選用解痙藥,如阿托品、顛茄、山莨菪鹼等,高熱的病人,除根據病因選擇抗生素外,可採取物理降溫辦法(如乙醇浴、頭部冰敷、冬眠)或解熱劑應用,疑為外科急腹癥者應急請外科會診。

  對各種原因所致休克的病人,尤其是感染性休克病人,由於發病的病因、病理、年齡和全身條件不同,常須緊急處理採取綜合性治療措施,對常見的膽源性休克,腸源性休克、胰源性休克等都應及時清除壞死組織,充分引流,消除感染灶,除去病因,才能徹底抗休克。

  外科細菌感染與病灶部位有關,腹部感染主要為大腸埃希菌、克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌和厭氧菌。如脆弱類桿菌、腸球菌等,一般先選用頭孢菌素,以及氨基苷類抗生素,如慶大黴素、阿米卡星(丁胺卡那黴素)等。再加用抗厭氧菌的藥物如甲硝唑注射液。用藥原則應以大量、聯合用藥,(二聯或三聯)。如頭孢美唑(先鋒美他醇)2g,1次/6h靜滴,加慶大黴素24萬U,1次/d,靜滴,再加上0.5%甲硝唑100ml,每8小時 1次靜滴。有條件同時做病灶分泌物、血液的普通培養和厭氧菌培養,以及抗生素的敏感實驗,根據培養結果調整抗生素種類和劑量。如疑為革蘭陰性菌感染的膿毒病,可用大劑量芐星青黴素、苯唑西林、氯唑西林(鄰氯青黴素)、慶大黴素或妥布黴素,或者頭孢菌素加氨基苷類抗生素等。

  感染性休克的基本病理變化的兩個階段有高排低阻型和低排高阻型,前者血壓雖降低,但血容量丟失不多,外周血管阻力下降,毛細血管灌注尚好,肢體暖,稱暖休克。後者毛細血管壁通透性增加,血液內液體成分漏出到組織間隙,血容量減少,血壓急劇下降,外周血管阻力增加,毛細血管灌注減少,心搏出量減低,肢體發涼,稱冷休克。擴容應先快後慢,頭2h內補入足夠的液體,以迅速補充有效血容量,提高心搏出量,以解除小血管痙攣,阻止休克進一步發展。一般在2h內補充1500~2500ml的平衡鹽液,在四肢轉暖,維持尿量>50ml/h,尿比重<1.020,補液速度可維持不變。補液種類先用晶體,適當輸入膠體,如血液濃縮,膠體可用羥乙基澱粉(706代血漿)。低分子右旋糖酐以解聚和改善微迴圈功能,如長期發熱、貧血,則應輸入新鮮全血和血漿。如輸液後血壓很快上升,可不急於用激素。但如為冷休克,對擴容效果不佳,可短期、大量應用激素。如地塞米松20~40mg,或氫化可的鬆100~300mg緩慢靜脈注射,必要時可重複應用1次,但用量可減半,一般不超過3天。缺點是可抑制機體免疫功能和產生應激性潰瘍。對暖休克經過擴容後血壓迅速恢復,可不用血管活性藥物。但休克發展為低排高阻型,由於微迴圈淤滯,需要解除血管進出通路的痙攣,以增加組織灌注量,以恢復組織血液供應和代償。可用多巴胺以興奮α和β受體,因多巴胺有選擇性地對皮膚、肌肉小動脈輕度收縮作用,對內臟重要器官血管有擴張作用,特別對腎血管有擴張作用。一般多巴胺劑量為100~200mg加間羥胺20~40mg於5%葡萄糖水500ml中靜滴,每分鐘20~30滴,收縮壓維持在12kPa即可。應用山莨菪鹼,具有抗腎上腺能及5-羥色胺作用,能解除血管及平滑肌痙攣,疏通微迴圈。其用量為5~10mg,根據病情,每10~30分鐘1次,總量不超過30mg。糾正酸中毒。如pH<7.3,補充5%碳酸氫鈉100~200ml,對重度休克病人每天可用300~400ml,維持pH在7.3以上。用量過大要防止鹼中毒和鈉瀦留。

  感染性休克救治全過程中,都要注意保護和防止各重要器官的衰竭。如擴容後血壓不升,肺動脈楔壓>2.40kPa或有心功能不全者,可用毛花苷C(毛花甙)0.2~0.4mg靜滴。並限制輸液速度和液量,必要時加用多巴胺和酚妥拉明。如有肺水腫,可用嗎啡5mg,肌注;或呋塞米40~100mg,靜注。感染性休克都應給予氧氣吸入。休克時發現廣泛出血傾向,應考慮DIC,應及時給肝素治療。

  2.外科手術治療 一般情況下,危重病人,應先行支援治療,伺機處理,要儘可能糾正脫水、酸中毒和休克,全身情況得到適當改善後,爭取早期手術治療。若腹部區域性情況得不到及時治療,全身情況(如休克)又無法改善甚至惡化時,則應在積極進行全身治療、抗休克等急救措施同時,立即進行手術治療。手術治療的指徵有:①具有“外科急腹癥的特點”;②腹部損傷疑有或確有內臟損傷者;③凡急腹癥經非手術治療6~24h無效或惡化者;④胃腸道梗阻伴有嵌頓、扭轉、壞死、破裂、穿孔;⑤膽道系統疾病伴有損傷、破裂、穿孔、壞疽、出血、膽汁性腹膜炎;⑥胃腸道頑固性潰瘍、血管瘤、損傷破裂、或血管實質性臟器(腹內血管、肝、脾、腎、胰等)損傷破裂;⑦腹內臟器炎癥出現梗阻、出血、壞疽、穿孔或膿腫形成者。

  手術的原則應是①解除病因,清除腹內異物,吸出腹內滲液,必要時引流。先處理腹腔病變,次處理腹膜的病變。②先止血,次為阻止胃腸內容物外溢,後為解除梗阻和清除炎癥病灶。③空腔臟器處理時,應先處理結腸病變,次後膽道、胃、十二指腸,最後處理空腸。

  對於需要進行手術治療的年老、危重病人,應採用最簡單、最迅速而有效的方法,如胃腸穿孔的單純縫合、內出血的病灶止血、腸梗阻的解除或腸外接造瘻、膽囊疾病的膽囊造瘻或膽總管引流等,不是急於處理的問題,一般應待病人情況好轉或恢復後,再行徹底根治。

  總之,以急腹癥就診的病人都是較危重者,臨床表現較為複雜,需要當機立斷的處理,仔細的瞭解病史,尤其是發病初期臨床表現及演變過程,結合體徵,輔以必要的檢查,精心推敲其病理改變,提出可能的判斷,方能較滿意地獲得治療效果。

 

  實驗室檢查

  1.血液檢查 血紅蛋白及紅細胞總數的測定對有無貧血或內出血,有診斷和鑑別診斷的價值;白細胞的測定對於感染的判斷和指導治療有重要意義。

  2.尿液檢查 測定尿內有形成分(紅細胞、白細胞和管型)和無形成分(蛋白、糖、酮體、澱粉酶、pH)等,對於急腹癥的診斷、泌尿系統疾病的識別、腎功能的判斷,均有一定意義。

  3.大便檢查 大量紅細胞,見於下消化道出血、結直腸癌等。大量白細胞,見於腸道細菌感染,潛血試驗陽性提示上消化道出血的疾病,如胃、十二指腸潰瘍、胃癌等。

  4.生化檢查 血清澱粉酶增高,血鈣降低,提示急性胰腺炎,AFP增高提示原發性肝癌。

  影像學檢查

  1.X線檢查 包括透視、平片和造影等項檢查,它對於急腹癥,尤其是某些外科急腹癥可以顯示出特殊的徵象,在急腹癥中它可以確診的疾病是:①梗阻性疾病:各種型別的腸梗阻、膽石病、胰腺結石、泌尿繫結石、胃扭轉、幽門梗阻等。②損傷破裂性疾病:腹部外傷與腹內異物、肝或脾破裂、腎或膀胱破裂、急性胃腸道穿孔等。③炎癥性疾病:急性胰腺炎、急性腹膜炎、結腸憩室炎等。④可輔助診斷的疾病:急性闌尾炎、急性膽囊炎、脾栓塞或急性脾大等。雖然X線檢查是診斷急腹癥的重要手段之一,一般而言,通過透視、腹部平片及造影觀察病變的直接和間接徵象,結合臨床可對多數急腹癥做出正確診斷。但對於某些缺乏典型臨床癥狀和明顯X線徵象的病例術前確診率仍較低,需引起重視。

  2.超聲波檢查 此項檢查是最常見的無創性檢查之一。20世紀80年代以來,X線、CT、MRI、核素、超聲四大影像技術發展十分迅速,在疾病的診斷中各有優點互相補充。在急腹癥的超聲檢查中有著不同的聲像圖表現,對肝臟腫瘤、膽囊結石、膽囊壞疽和穿孔、急性梗阻性化膿膽管炎、急性胰腺炎、急性胃擴張、胃十二指腸穿孔、幽門梗阻、腸梗阻、腹部大血管破裂、栓塞及腹部外傷等都有很特異的診斷價值。

  3.內鏡檢查 包括胃鏡、十二指腸鏡、膽道鏡、腹腔鏡及纖維結腸鏡等,對消化系統病變的診療具有重要的價值,但對年老體弱、血紅蛋白低於5g、患有嚴重的全身疾病如心肺功能不全、不能耐受檢查,以及疑有胃、腸道穿孔和有腹膜炎的病人則為禁忌,臨床醫師可根據病情需要和病人一般狀況選擇檢查。

  4.CT、MRI 對一些檢查尚不能確診的病例可進一步提供診斷依據。

  5.診斷性腹腔穿刺 常為潰瘍的診斷提供直接依據。適應於腹部外傷,在休克出現的早期,疑有內臟破裂或出血、急性腹痛、腹膜刺激徵明顯、腹脹或腸鳴音消失,性質不明的腹腔積液,腹水伴有或不伴有腹內腫塊等。

  6.診斷性腹腔灌洗引流術 但應嚴格掌握適應證和禁忌證。


  一、休克 ,機體迴圈功能急劇減退,組織器官微迴圈灌流嚴重不足,以至重要生命器官機能、代謝嚴重障礙的全身危重病理過程,是臨床各科嚴重疾病中常見的併發癥。

  二、多器官功能不全綜合徵和多系統器官衰竭 是指急性疾病過程中同時或序貫繼發兩個或更多的重要器官的功能障礙或衰竭:例如:嚴重的膿毒癥、創傷或燒傷,可繼發急性呼吸窘迫綜合徵、急性腎衰竭、應激性潰瘍等。

  以及出血、酸鹼平衡失調等併發癥的出現。

  目前,對預防老年急腹癥的發生,雖然尚無十分有效的方法,但根據其誘因,採取相應措施,積極進行預防,將有利於改善病情和減少併發癥。

  1.一般預防措施

  包括下列幾方面:

  (1)保持心理衛生:老年人常因精神緊張、意外刺激導致情緒大幅度波動和心理失衡,嚴重影響消化系統的生理機能。故老年人應注重消除緊張、焦慮、不安和悲觀,自我調整情緒變化,始終保持心理平衡,以防消化系統功能紊亂致急腹癥發生。

  (2)注意飲食得當:老年人常因飲食不當導致許多急腹癥發生,諸如:過食油膩可誘發膽囊炎;酗酒可引起胰腺炎;纖維素量不足可致便祕,常發生乙狀結腸扭轉和糞便堵塞性腸梗阻。故老年人且忌暴飲暴食和酗酒,選擇易消化、能吸收的營養豐富食品,做到定時定量、軟硬得當、蛋白充足、少食脂肪、多飲開水、低鈉控糖,並補足維生素A、B、D、K等,確保大便通暢。

  (3)防止疲勞過度:老年人易疲勞,疲勞過度可致消化不良、代謝紊亂,誘發急腹癥。故老年人要保持勞逸適度、生活規律,以提高自身抗病能力。

  (4)適應天氣變化:老年人對驟冷驟熱的天氣變化應激力差,尤其是有腹部手術史者,常因此而誘發腸梗阻。故老年人應注重加強室外活動,適應冷熱刺激,注意保暖、且勿著涼,對預防急腹癥發生有一定意義。

  (5)定期保健查體:老年人以動脈硬化為中心的血管退行性變幾乎遍及全身各臟器,故老年人應定期進行保健查體,及時發現病變,及早進行醫治,做到查、防、治相結合,預防急腹癥的發生。

  2.術後併發癥的預防 老年急腹癥術後對機體危害嚴重的常見併發癥有以下4種,在圍術期採取有效措施,是能夠預防的:

  (1)切口裂開:老年人多有貧血、低蛋白血癥,切口癒合較晚。當有腹內壓增高時,常突然發生腹膜撕裂致切口裂開或切口疝,甚至因腸管嵌於縫線之間引起腸壞死。為預防起見,可在圍術期少量多次輸血或血漿,肝腎功能正常時,每天可靜脈輸入複方氨基酸500ml,以糾正低蛋白血癥,利於切口癒合。切口必須加張力縫線3~4針並用腹帶包紮。術後防治劇烈咳嗽、腹脹、便祕和尿瀦留;縫線一般於2周左右拆除。一旦裂開應即刻再次手術,按上步驟縫合,有嵌頓壞死腸管者,一併切除。

  (2)吻合口瘻:老年人營養不良、低蛋白血癥、動脈硬化、腸管供血不足,常發生消化管道吻合口瘻,結腸吻合的發生率較高。預防中可繼續糾正低蛋白血癥,並遵照晚下床、晚進食、晚拔管(腹腔引流管、胃管)、側臥位的原則,以減輕吻合口的張力,可有效防止吻合口瘻發生。若一旦發生,輕者,經腹腔引流管嚴密觀察,以期自愈:重者,應及早行腸外接造瘻術。

  (3)頑固呃逆:老年人術後胃腸功能恢復緩慢,常致嚴重腹脹;腹膜、大網膜吸收能力減退,可使腹腔積液。兩者均可使膈肌升高,刺激膈肌痙攣而引起頑固性呃逆,嚴重影響患者休息和造成切口陣痛。可採取有效半臥位、保持腹腔引流通暢、服用中藥複方大承氣湯,促使胃腸功能的恢復,減少對膈肌的刺激;也可用奮乃靜2~4mg,3次/d,口服,或肌注複方氯丙嗪2ml,一般防治效果較好。

  (4)腹脹便祕:腹部大手術後,常因臥床不起、胃腸功能減退、進食較少、應用抗生素等引起腹脹和便祕。術後72h仍未排氣排便者,可先用開塞露2~3支肛內注入引便,一般可刺激直腸而排便,嚴重者可服用中藥增液承氣湯3~6劑。處方:玄蔘30g,麥冬24g,熟地24g,大黃10g(後下),芒硝5g(衝)。可收到既可攻實,也可滋陰,寓瀉於補之功效,對解除腸麻痺、防治便祕有良效。

1、宜食用富含營養素和纖維素的食物; 2、宜食用含蛋白質豐富的食物; 3、宜食用含維生素A,B,D,K的食物,確保大便通暢。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
小米 小米營養價值豐富,儲存了許多的維生素和無機鹽,能夠補充老年人急腹癥營養。 每天煮粥食用。每日早晚服用
水果 蘋果含有豐富的維生素和微量元素,同時能夠促進排便。適合老年人急腹癥食用。 可以榨汁飲用,每天200-300毫升。兩餐之間食用
瘦肉 瘦肉含有豐富的蛋白質,適合老年人急腹癥補充營養。 1.水開後入瘦肉、生薑、八角、料酒汆出血水,撈出肉塊洗淨;2.南瓜、玉米、青蘋果、胡蘿蔔、西紅柿處理成適當大小,玉米鬚打結;3.所有材料放入燉鍋,一次性加適量的水,大火煲開,小火慢煲1個小時以上;4.開啟蓋,入西紅柿塊,撒少許鹽繼續煲20min即可 。

1、忌過食油膩; 2、忌吃辛辣刺激性食物; 3、忌暴飲暴食。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
小麻椒 肥肉油膩,可誘發急性膽囊炎;所以老年人急腹癥不能食用。 動物油等油膩食物也少吃為好。
辣椒 辣椒辛熱刺激,可致便祕,常發生乙狀結腸扭轉和糞便堵塞性腸梗阻,所以老年人急腹癥不能食用。 芥末,大蒜,大蔥也少吃為好。
經常大量飲酒可引起急性胰腺炎,所以老年人急腹癥禁止飲酒。 儘量不要飲酒。或者小酌也是可以的
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